附件2

资 质 清 单

一、需提交的材料清单

1 申报主体资质

1.1 申报主体最新营业执照；

1.2 申报主体法定代表人身份证扫描件；

1.3 相关网站查询截图，查询时间不早于2025年5月14日。包括：信用中国（www.creditchina.gov.cn）未列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单，中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn/search/cr）未列入“严重违法失信行为 记录名单”、中国之行信息公开网（zxgk.court.gov.cn）未列入“失信被执行人”及法定代表人“限制消费人员”查询结果截图；

1.4 产品为医疗器械的，需提供该产品供货所有环节涉及企业的医疗器械生产/经营资格证明（含许可类目）；

1.5 申报主体为经销商或代理商时，需提供相应授权证明文件及生产商证明文件；

2 产品资质

2.1 产品最新说明书；

2.2 产品零售价及佐证材料（网店或线下零售店地址）；

2.3 第三方检验机构出具的产品检验报告，以及检测所依照的标准文件；

2.4 医疗器械注册证/备案证明（仅医疗器械产品提供）；

2.5 产品知识产权证明文件。

3 加盖申报主体公章的承诺函（格式2：承诺函）

4 申报主体认为应提供的其他资质材料

二、文件格式

（一）委托生产声明函

委托生产声明函

本单位（生产商名称）就承接（品牌持有方名称）（以下简称“委托方”）关于（产品名称及型号）（以下简称“该产品”）的委托生产作如下说明：

1. 本单位仅负责该产品的生产工作，该产品专利、品牌、商标等知识产权均归委托方所有；

2. 本单位承诺不向任何第三方销售该产品，该产品对第三方的销售、授权经销等行为均由委托方进行；

3. 本单位与委托方或其他第三方之间不存在关于该产品质量或知识产权相关的争议或纠纷；

4. 本单位承诺不以本单位名义用该产品申报康复辅助器具社区租赁产品目录；

5. 本单位放弃申报成为乐山市康复辅助器具社区租赁服务供应商；

6. 本单位具有该产品相关生产资质，所提供的该产品均符合康复辅助器具社区租赁产品目录的申报要求；

7. 本单位承诺始终遵守法律法规、部门规章和政策性文件的相关规定，并主动接受康复辅助器具相关主管部门及其委托方的监管。

生产商： （盖章）

日 期 ：

（二）承诺函

承 诺 函

（以下简称“本单位 ”）就参与乐山市康复辅助器具社区租赁产品供应商申报事宜，本单位具备包括但不限于以下条件：

1.本单位系位于 依法设立、有效存续的法人，可依法独立承担民事责任；

2.近三年内，本单位在经营活动中不存在任何违法违规行为且本单位及本单位产品无产品质量或知识产权相关的纠纷；诚信状况良好；

3.本单位同意，持续按照有关要求即时提供产品及配套服务；

4.本单位满足有关准入要求的全部条件；

5.本单位承诺始终遵守法律法规、部门规章和政策性文件的相关规定，并主动接受康复辅助器具相关主管部门及其委托方的监管。

申报主体 ： （盖章）

日 期 ：